Philip Thomas
Çev. Sümeyye Polat
Son 20 sene içerisinde psikiyatrik bilgi ve uygulamanın temelini oluşturan varsayımları sorgulayan bir çalışmalar bütünü ortaya çıktı. Akademik makaleler, dergi makaleleri, kitaplar ve kitap bölümleri olarak yayımlanan bu çalışmalar akademisyenler, sosyologlar veya kültürel kuramcılar tarafından yazılmadı. Bu çalışmalar bir grup İngiliz psikiyatristin kaleminden ve uygulamalarından ortaya çıktı.
Bu yaklaşım anti-psikiyatri değildir. 1960’lardaki anti-psikiyatri ile günümüzdeki eleştirel psikiyatri arasında önemli kesişim noktaları olsa da bunlar birbirinden fazlasıyla farklıdır. Bu benzerlikler ve farklılıklar zaman zaman yayınlayacağım ve birbirini tamamlar nitelikte olan bu blog serisi boyunca daha net bir görünüm kazanacaktır.
“Eleştirel psikiyatri” başlığı altında yayınlayacağım bu blog serisinde, bu çalışmaların bazılarını sizlere sunmak istiyorum çünkü eleştirel psikolojiye yönelik ilgi, özellikle ABD’de, gittikçe artmaktadır. Bu sene San Francisco’da gerçekleştirilecek olan APA’nın yıllık toplantısında ve Philadelphia Psikiyatrik Hizmetler Enstitüsü’nde, İngiliz eleştirel psikiyatristleri tarafından sunumlar yapılacak. Eleştirel psikiyatri hakkında yazdığım bu blog serisi, aynı zamanda İngiliz eleştirel psikiyatrisi hakkında yazdığım kitabın bir ön gösterimidir. Çok yakında PCCS Books tarafından yayımlanacak kitap için takipte kalın!
Evet, eleştirel psikiyatri tam olarak nedir?
Bahsedilen çalışmaların büyük bir kısmı, birçoğu İngiltere'de ulusal sağlık hizmetlerinde çalışan küçük bir grup İngiliz psikiyatrist tarafından yazılmıştır. Bu kişilerin hepsi ilk kez 1999 senesinde İngiltere Bradford’da bir araya gelen Eleştirel Psikiyatri Ağı (http://www.criticalpsychiatry.co.uk) ile bağlantılı kişilerdir. Bu grubun en aktif üyelerinin tek başına veya başka bir yazarla ortak yazılmış 10 kitabı, 42 bölümü olan 10 tane kitap editörlüğü ve hakemli dergilerde yayınlanmış 137 sayfa akademik yazısı var. Bu çalışmaların incelenmesi sonucunda 5 ortak tema ortaya çıkıyor:
Psikiyatride tanı koyma problemi
Psikiyatride kanıta dayalı tıbbi uygulamalar problemi ve bununla bağlantılı olan ilaç endüstrisi ve psikiyatrinin ilişkisi
Psikiyatri teori ve uygulamalarında bağlamın ve anlamın merkezi rolü, psikiyatristlerin çalıştıkları bağlamın rolü
Psikiyatride zorunlu yatış ve zorunlu tedavinin rolü
Psikiyatrik bilgi ve uygulamaların tarihsel ve felsefi temeli
Bu temalar birbirini dışlayan temalar değildir. Örneğin, tanı koyma probleminin bazı yönleri özellikle geçerlilik problemi ile kanıta dayalı tıbbi uygulamalar problemi arasında sıkı bir ilişki vardır. Buna ek olarak, tanı koyma problemine, bilimsel araştırma metotlarının insan denekler üzerinde uygulanması gibi başka birçok konu açısından da bakılabilir. Dolayısıyla bu da üçüncü bir konu olan modern psikiyatri uygulamalarında bağlamların ve anlamların ihmali konusuna bağlanabilir. Bağlamsal bir seviyede, bu problemler üç kilit felsefi mesele üzerinden anlaşılabilir: Bilginin doğası ve dünya hakkında bilgi edinmenin yolları (epistemoloji); zihin-beden ilişkisinin doğası; zihin ile dünya -özellikle sosyal dünya- arasındaki ilişki.
Bu üç mesele bilimsel psikiyatrinin sınırlılıklarını anlamada temel öneme sahiptir. Aslında bunlardan en önemlisi, akıl sağlığı sorunlarına ve psikolojik sıkıntılara dair bilimsel bilginin (biyolojik, psikolojik ve sosyolojik bilginin) kullanımında ahlaki ve etik uygulamalara odaklanmaktır. Nihayetinde, psikiyatrik bilginin birçok farklı probleminin uygulamayla bağlantısını anlamak söz konusu olduğunda, eleştirel felsefi düşüncenin bize sunabileceği birçok şey vardır. Bu blog yazısında ilk temaya odaklanacağım. Önümüzdeki aylarda gelecek blog yazıları ise diğer temalarla ile ilgili olacak.
Psikiyatride Tanı Koyma Problemi
Eleştirel psikiyatri yazarları tanı koyma problemini iki alanda değerlendiriyorlar; psikiyatrik tanıların bilimsel temelleri sorunu ve psikiyatrik tanıların kullanımından doğan ahlaki problemler.
Psikiyatrik Tanıların Bilimsel Temelleri
Joanna Moncrieff’nin 1997 yılında belirttiği üzere bu alanda yapılan kapsamlı bilimsel araştırmalara rağmen, belli biyolojik durumların depresyon ve şizofreniye yol açtığına dair ikna edici kanıtlar yoktur. Yıllar boyunca araştırma konseyleri ve finansman sağlayan başka kurumlar, şizofreni denilen sorunun biyolojik temellerinin arayışı için bilimsel araştırmalara büyük miktarlarda para yatırdı, ancak bunlar başarısızlıkla sonuçlandı. Moleküler genetik, beyin görüntüleme ve diğer nörobilim alanlarından araştırmacılar yaptıkları araştırmaların bulgularının önemini ısrarla abartıyor. Duncan Double (2000) da psikiyatrik tanıların biyolojik temellerine dair sunulan kanıtları sorguluyor. Double ayrıca farklı ülkelerden psikiyatristlerin şizofreni tanısı konusundaki uzlaşmazlığının psikiyatrik araştırmaları zorlaştırdığına dikkat çekiyor.
1970’lere kadar, Amerikalı psikiyatristler, hastalık tanılarını daha az kullanan İngiliz meslektaşlarından daha kapsamlı bir şizofreni anlayışına sahiptiler. Ayrıca Double, depresyon için geliştirilen monoamin kuramı ile şizofreni için geliştirilen dopamin kuramının, bu durumları ‘iyileştirdiği’ iddia edilen ilaçların piyasaya sürülmesinden sonra ortaya çıktığını belirtiyor. Bunun öncesinde, dopamin ve monoaminler gibi nörotransmitterlere olan ilgi çok azdı. Bu durum, laboratuvar araştırmalarının bu ilaçların nörotransmitterler üzerindeki etkisine dikkat çekmesi sonucunda ortaya çıktı. Bu araştırmalardan sonra teoriler geliştirildi. Halbuki, Parkinson hastalığı gibi nörolojik hastalıkların tedavisi için ilaçların keşfi, bir nörotransmitter olarak dopaminin rolüne ilişkin çok daha kapsamlı laboratuvar araştırmalarının sonucunda ortaya çıktı.
Şizofreninin biyolojik temelleri hâlâ belirsiz ve kanıtlanmamış durumda kalmaya devam ediyor (Thomas, 2011). Double’ın de belirttiği gibi bu durumun arkasında yatan nedenlerden biri, bu tanı üzerinde psikiyatristler arasındaki zayıf görüş birliğidir. Bu durum, DSM-III’ün habercisi olduğu daha bilimsel bir psikiyatriye doğru ilerlemede payı olan faktörlerden biridir. 106 psikiyatrik hastalık ve bu hastalık kategorilerine dair tanımlar ve kriterler sunan DSM’nin ilk baskısı 1952 yılında çıktı ancak sene 1994 olduğunda hastalıkların sayısı 354’e yükselmişti. 3. baskı ise “... bu kategorilerin somutlaştırılmasını teşvik etti. Mesela, sosyal fobi ve travma sonrası stres bozukluğu DSM-III uluslararası sınıflamasına ilk kez dahil edildi” (Double, 2002:902). Double, 3. baskının bilimsel psikiyatrinin etkisinin artmasıyla aynı zamana denk geldiğini ve yüz yıl öncesinde Alman psikiyatrist Emil Kraepelin’in detaylarıyla açıkladığı değerlere bir dönüş niteliği taşıdığını öne sürüyor.
Sami Timimi (2004), dikkat eksikliği ve hiperaktivite tanısının kültürel bir inşa olduğunu ileri sürüyor. Timimi, bu psikolojik durumun belli biyolojik ya da psikolojik belirtileri olmadığını, tanı üzerindeki uzlaşmazlığın ve belirsizliğin bir sonucu olarak bu psikolojik durumun yaygınlığında büyük farklılıklar olduğunu ileri sürüyor. Epidemiyolojik çalışmalardan net olarak anlaşılan tek şey, bu psikolojik durumun zaman geçtikçe daha da yaygınlık kazandığıdır. Bu durumu anlayabilmek için kültürel bir perspektif edinmeliyiz ve özellikle Batı kültüründeki son değişikliklere daha yakından bakmalıyız.
Tanıların genişletilmesi çocuk psikiyatrisinin de özelliklerinden biri haline geldi. Yakın zamana kadar bile çocukluğun anlaşılmasında çocuk gelişimine, aileye ve çocukluğun psikodinamik ve sosyal olarak anlaşılmasına yapılan bir vurgu vardı. Timimi, DSM-III’ten önce depresyonun çocuklukta nadiren konulan bir tanı olduğuna dikkat çekiyor. Ayrıca, çocukluk çağı depresyonunun yetişkin depresyonundan farklı olduğu ve antidepresanlara yanıt vermediği düşünülürdü. Bu düşünce, akademiden bir grup nüfuzlu psikiyatristin çocukluk çağı depresyonunun bilinenden çok daha yaygın olduğunu ve fizyolojik tedavilere yanıt verdiğini iddia etmesi üzerine değişti. Timimi, DSM’de yer alan depresyon kriterlerinin işe yaramayacak kadar geniş olduğunu savunuyor. Bu kriterlere göre birçok çocuk herhangi bir çeşit psikiyatrik hastalıktan muzdarip olarak tanımlanabilir. Buna ek olarak, depresyon tanısı ve bununla ilişkilendirilen psikososyal problemler arasında zayıf bir ilişki vardır. Bu durum, çocukluk çağı depresyonu gibi tanıların doğruluğu hakkında şüphe uyandırıyor.
Tanı Koymanın Ahlakiliği Problemi
İngiltere'de tanı koymanın ahlakiliği probleminin en trajik hali, psikiyatride siyahiler ya da başka etnik azınlık gruplar söz konusu olduğunda görülmektedir. Suman Fernando (1991), ırkçı varsayım ve yaklaşımların üstünün örtülmesinin altında yatan asıl nedenin psikiyatrik bilgi ve uygulamaların tarafsızlığına olan koşulsuz inanç olduğunu savunuyor. Bu sorun ulusal ve küresel düzeyde var olmaya devam ediyor. İngiltere’de son 50 senede şizofreninin Afrika-Karayip toplumlarında, özellikle genç erkekler arasında, daha yaygın olduğuna dair çok sayıda kanıt toplandı. Bu bilgi siyahi genç erkeklerin tehlikeli olduğuna dair yaygın olarak kabul edilen ırkçı algı ile bir arada düşünüldüğünde, bu bireylerin ruh sağlığı hizmetlerinde hastaneye zorunlu yatış ve zorunlu tedavi gibi deneyimlerinin artmasıyla da bağlantılıdır. Genç siyahi erkeklerin hastanelerde fizyolojik tedavi görme ve daha yüksek dozlarda ilaç tedavisi alma ihtimali diğer gruplara göre daha yüksektir.
Ancak problem burada bitmiyor. Siyahiler arasında artan şizofreni yaygınlığına dair psikiyatrik teoriler, siyahiler ve beyaz çoğunluk arasındaki varsayımsal genetik/biyolojik farklılıkları ya da Afrika-Karayip kültürünün karakteristik özelliği olan aile yapısını ve yaşam tarzını (özellikle esrar kullanımı) temel alan ırkçı açıklamalara başvuruyor. Bu psikiyatri teorileri, şizofreninin kökenini bu genç erkeklerin yaşantılarında fazlasıyla ön plana çıkan olumsuz ırkçılık ve ayrımcılık deneyimleri yerine, hatalı bir şekilde, bu erkeklerin biyolojisine ve kültürüne atfediyor. Bu durum, büyük bir ahlaki hatadır.
Irkçılık, ruh sağlığı uzmanları için yüzleşmesi ve kabul etmesi zor bir meseledir. Kwame McKenzie (2003), ırkçılığa maruz kalan insanların sağlıklarının kötü yönde etkilendiğini savunuyor. Bu durum, siyahi insanlar arasında gittikçe yaygınlaşan yüksek tansiyon, solunum yolu hastalıkları, anksiyete, depresyon ve psikoz olarak görülebiliyor. Mckenzie, Metropolitan polisinin siyahi genç Stephen Lawrence’in ırkçı bir cinayete kurban gitmesinin ardından dava başlatmamaları ile ilgili Macpherson Raporu bağlamında yazdığı yazılarda, polisler gibi doktorların da ırkçılık suçu işlediğini vurguluyor. İşte tam da bu noktada kurumsal ırkçılık kavramı, ruh sağlığı hizmetlerinin değerleri ve yapıları içerisinde azınlık gruplara karşı yapılan kasıtsız ayrımcılığı düşünmeye imkân sağlıyor.
Daha genel olarak, Duncan Double’nin öne sürdüğü gibi, bireylerin deneyimlerini biyolojik açıklamalara dayandıran tanıların kullanımı, yaşanan muhtemel sıkıntıların anlamının ve öneminin göz ardı edilmesine ve bu deneyimlerin sosyal ve psikolojik kökenlerinin örtbas edilmesine sebep oluyor. Bu durum, insanları kendilerini problemleri konusunda bir şeyler yapma konusunda güçsüz hissetmeye itiyor. Halbuki bunun iyileşme için önemli etkileri vardır.
Tanıların kullanımı, ilaç endüstrisinin küresel ticari çıkarlarını genişletmede önemli bir araç haline geldi. Suman Fernando (1991), bu durumun özellikle Batılı olmayan ülkelerde, psikolojik sıkıntılara ve akıl sağlığı sorunlarına dair yerel anlayışlar ve bunlara dayalı destek mekanizmaları üzerinde zararlı sonuçlara yol açtığını dile getiriyor. Psikolojik sıkıntılara dair Batılı bilimsel anlayışın temeli, Batı medeniyetinin önemli bir öğesi olan ‘benlik’ hakkındaki tarihsel ve felsefi varsayımlara dayanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) gibi uluslararası kuruluşlar, Batılı olmayan ülkelerde akıl sağlığı sorunları için Batılı ‘çözümler’ benimsenmesi konusunda fazlasıyla baskı yapıyor, ilaç endüstrisini dolaylı yollardan desteklemiş oluyor ve hatta yerel destek mekanizmalarına zarar veriyor. Bu görüşe destek, Pat Bracken ile yazdığımız (Bracken ve Thomas, 2001), psikolojik sıkıntılara ilişkin DSM tarafından örneklendirilen bilimsel açıklamaların insanların çektiği sıkıntıların nihayetinde bilimsel ilerlemenin yolunu açacağı varsayımına dayandığını öne süren yazımızdan geliyor.
İlerlemenin akılcı bilimsel düşünce aracılığıyla olacağı anlayışı Aydınlanma döneminde ortaya çıkmıştır. Bu düşünce ve tarih döneminin önemli sonuçlarından biri, hayatlarımızı ve dünya ile kurduğumuz ilişkileri anlama girişimlerimizde inanç ve hurafelerin yerinin bilimin ve akılcılığın almasıydı. Decade of the Brain (Beynin On Yılı) olarak adlandırılan dönemde, yani 1990 ile 2000 yılları arasında, ilk olarak Avrupa’da daha sonra ise 20. yüzyılın ikinci yarısında giderek yükselerek küresel başarısına ulaşan bilimsel yaklaşım, akıl sağlığı sorunlarını ve psikolojik sıkıntıları anlamada benimsenen bilimsel olmayan yöntemlerin yerini aldı.
Psikiyatrik tanıların sağlam bilimsel temelleri olmadığını ve bu tanıların belli uzman komiteleri tarafından üretilen, üzerinde ‘nispeten’ fikir birliği sağlanmış ifadeler olduğu düşünüldüğünde politik faktörlerin tanıların oluşturulmasında ve ortadan kaldırılmasında büyük bir rol oynadığını fark etmek bizi şaşırtmayacaktır. Kırk sene önce Sovyetler Birliği’nin muhalifleri susturmak amacıyla “yavaş ilerleyen şizofreni” tanısını kullanmasına Amerikalı ve İngiltereli psikiyatri kuruluşları haklı olarak karşı çıkmıştı. Aynı vakitlerde, ABD’de gey aktivistler eşcinselliğin bir psikolojik bozukluk olarak DSM’den çıkarılması yönünde siyasi kampanyalar yürüttüler ve 1973 yılında bu tanının yerini “cinsel yönelim bozukluğu” kategorisi aldı. Derek Summerfield yazılarında psikiyatrik tanıların politik doğasına ve bundan doğan problemlere dikkat çekiyor. Summerfield, Travma Sonrası Stres Bozukluğu tanısının bilimsel bir başarı değil politik bir gelişme olduğunu savunuyor.
Vietnam Savaşı sonrasında ABD’de savaş karşıtı hareket, askeri psikiyatriyi savaş gazilerine yardım ve destek sunmaya ikna etti. Sonuç olarak TSSB tanısı, savaş yorgunluğu ve savaş nevrozuna ilişkin önceki kavramların yerini aldı ve savaşın travmaya yol açan bir doğası olduğuna dikkat çekti. Bununla birlikte, bu teşhis, Vietnam gazilerini zalim savaş faillerinden travma kurbanlarına da dönüştürmüş oldu; bu kategori “... mağduriyeti meşrulaştırdı ve ahlaki olarak temize çıkardı…” (Summerfield, 2001:95). TSSB tanısının bilimsel ve doğal bir kategori olmaktan çok, korkunç bir çatışma sonrasında bir halkın çektiği vicdan azabını dindirmek için verilen içsel politik mücadelelerle ilgili olduğu söylenebilir.
Batılı travma kavramları ve TSSB psikiyatrik tanısı, çatışmaların ahlaki sonuçlarını yeniden tanımlamaya çalışıyor. Başka bir makalesinde Derek Summerfield, savaş bölgelerinde yaşayan insanların intikam duygularını kötü ruh sağlığının bir göstergesi olarak yorumlama eğilimine dikkat çekiyor (Summerfield, 2002). Mesela yabancı kaynaklı bir çalışma, Hırvatistan’da savaştan etkilenen çocukların Sırplardan nefret etmemesinin travmalarının iyileşmesine yardımcı olduğunu iddia ediyor. Güney Afrika’da kurumsallaşmış ırkçılığın (apartheid) mağdurları ile yapılan çalışmalar, affedici olmayan kişiler arasında travma sonrası stres bozukluğunun çok daha yaygın olarak görüldüğünü gösteriyor.
Bu ve benzeri çalışmalar affediciliğin iyileşme için gerekliliğine vurgu yapıyor. Yani savaştan, travmaya yol açan olaylardan ve acımasızlıklardan etkilenen insanların duygusal tepkileri iyileşme açısından zararlı görülüyor ve değiştirilmesi gerektiği varsayılıyor. Summerfield, bu fikrin Batılı yardım kuruluşları tarafından yapılan geniş kapsamlı psikolojik danışmanlık müdahale programlarının temelini oluşturduğunu öne sürüyor. Summerfield “öfke ve intikam alma isteği her zaman kötü müdür?” sorusunu sorarak bu fikirleri sorguluyor. Bu alandaki kişiler; en başta acıya sebep olduğu için adaletsizliğin ahlaki boyutlarına ve savaşın adaletsizliğine bir sosyal ve kültürel tepki olarak sosyal bağlılığın ve dayanışmanın önemine dikkat çekiyorlar.
KAYNAKLAR
Bracken, P. & Thomas. P. (2001). Postpsychiatry: a new direction for mental health. British Medical Journal, 322, 724-727.
Double, D. (2000). Critical Psychiatry. CPD Bulletin Psychiatry, 2, 33-36.
Double, D. (2002). The Limits of Psychiatry. British Medical Journal, 324, 900-904.
Fernando, S. (1991). Mental Health, Race and Culture. Macmillan/Mind Publications, London. (1st edition).
McKenzie, K. (1999). Something borrowed from the blues? British Medical Journal, 318, 616-617.
McKenzie, K. (2003). Racism and Health. British Medical Journal, 326, 66.
Moncrieff, J. (1997). The medicalisation of modern living. Soundings, 6, 63-72.
Summerfield, D. (2001). The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. British Medical Journal 322, 95-98.
Summerfield, D. (2002). Effects of war: Moral knowledge, revenge, reconciliation, and medicalised concepts of recovery. British Medical Journal, 325, 1105-1107.
Thomas, P. (2011). Biological explanations for and responses to madness. Chapter Fourteen in (Eds. D. Pilgrim, A. Rogers and B. Pescosolido) The SAGE Handbook of Mental Health and Illness. London, Sage. (pp. 291-312).
Timimi, S. (2004). In Debate: ADHD is best understood as a cultural construct – For. British Journal of Psychiatry (In Debate) 184, 8-9.
Timimi, S. (2004a). Rethinking childhood depression. British Medical Journal, 329, 1394-1397.